Pernyataan Kesehatan

PEMBERIAN PERNYATAAN,  KUASA DAN PERSETUJUAN 

1. Dengan ini saya memberikan PERNYATAAN dengan  sebenar-benarnya bahwa:

  • sebagai calon Pemegang Polis, saat ini saya telah berusia di atas 18 (delapan belas) tahun,
  • sebagai calon Tertanggung dan/atau calon Tertanggung yang saya ajukan permohonan Asuransinya tersebut di atas *), saat ini dalam kondisi sehat jasmani dan rohani tidak sedang berencana untuk melakukan perawatan/ pengobatan/ terapi/ operasi di rumah sakit atau pengobatan di tempat-tempat alternatif lainnya untuk mendapatkan penyembuhan, oleh karena saya/calon Tertanggung *) sedang menderita suatu penyakit alami dan/atau sakit akibat dari kecelakaan,
  • calon Tertanggung  yang saya ajukan tersebut di atas adalah benar  diri saya sendiri/ pasangan/ orang tua kandung/ anak *) yang sah berdasarkan hubungan sedarah atau secara hukum,
  • telah membaca, memahami informasi dan manfaat asuransi atas produk yang saya beli  serta telah menjawab  dengan lengkap, benar dan sejujur-jujurnya seluruh pertanyaan di atas,

2. Saya   memberikan KUASA yang tidak akan berakhir karena sebab-sebab yang tercantum dalam pasal 1813 KUH Perdata, kepada setiap Dokter, Klinik, Rumah Sakit, Puskesmas, Laboratorium, Institusi Medis manapun, Perusahaan Asuransi, Badan Hukum/ Lembaga atau Perorangan yang mempunyai catatan/ keterangan atau mengetahui keadaan/ kesehatan  Saya  sebagai Tertanggung atau Tertanggung yang saya ajukan*), untuk menyerahkan kepada dan/atau menerima dari PT Asuransi Ciputra Indonesia (“Ciputra Life”) atau mereka yang diberi kuasa olehnya, setiap informasi kesehatan termasuk tetapi tidak terbatas pada data kesehatan  Saya sebagai Tertanggung atau Tertanggung yang saya ajukan. 

3. Saya memahami dan memberikan PERSETUJUAN bahwa :

  • Proses Akseptasi Pertanggungan adalah sepenuhnya hak Ciputra Life sebagai Penanggung  dan Pertanggungan mulai berlaku sesuai dengan tanggal yang dinyatakan oleh Penanggung di dalam Data Polis yang diterbitkan oleh Penanggung serta premi telah saya bayar lunas,
  • Penanggung  dapat menggunakan dan mengungkapkan data pribadi Saya (termasuk pengkinian data saya selanjutnya) untuk diberikan kepada penyedia layanan pihak ketiga Ciputra Life, dalam rangka memberikan pelayanan yang sesuai dengan produk yang telah saya beli dan/atau menggunakan untuk tujuan pemasaran langsung, penawaran produk atau kegiatan promosi lainnya dari Ciputra Life dan/atau untuk memberikan informasi  selanjutnya mengenai produk dan pelayanan melalui saluran komunikasi yang telah saya berikan.

Pemberian PERNYATAAN, KUASA DAN PERSETUJUAN saya tersebut  di atas, tetap berlaku dan mempunyai kekuatan hukum yang sama meskipun disampaikan dalam bentuk digital dan fotocopy dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

*) sesuai pilihan