Pernyataan Kesehatan

PEMBERIAN PERNYATAAN, KUASA, DAN PERSETUJUAN

Sehubungan dengan pembelian produk asuransi ini, dengan ini Saya memberikan:

1. PERNYATAAN dengan sebenar-benarnya bahwa:

  • sebagai calon Pemegang Polis, saat ini saya telah berusia di atas 21 (dua puluh satu) tahun;
  • sebagai calon Tertanggung dan/atau calon Tertanggung yang Saya ajukan permohonan asuransinya*), saat ini dalam kondisi sehat jasmani dan rohani tidak sedang berencana untuk melakukan perawatan/ pengobatan/ terapi/ operasi di rumah sakit atau pengobatan di tempat-tempat alternatif lainnya untuk mendapatkan penyembuhan karena sedang menderita suatu penyakit alami dan/atau sakit akibat dari kecelakaan;
  • calon Tertanggung yang saya ajukan tersebut di atas adalah benar diri Saya sendiri/ pasangan/ anak*) yang sah berdasarkan hubungan sedarah atau secara hukum; dan
  • Saya telah membaca, memahami informasi dan manfaat asuransi atas produk yang saya beli, serta telah menjawab dengan lengkap, benar dan sejujur-jujurnya seluruh pertanyaan dipersyaratkan.

2. KUASA, yang tidak akan berakhir karena sebab-sebab yang tercantum dalam pasal 1813 KUH Perdata, kepada setiap dokter, klinik, rumah sakit, puskesmas, laboratorium, institusi medis manapun, perusahaan asuransi, badan hukum/ lembaga atau perorangan yang mempunyai catatan/ keterangan atau mengetahui keadaan/ kesehatan Saya sebagai Tertanggung atau Tertanggung yang saya ajukan*), untuk menyerahkan kepada dan/atau menerima dari PT Centra Asia Financial (“JAGADIRI”) atau kuasanya, setiap informasi kesehatan termasuk tetapi tidak terbatas pada data kesehatan Saya sebagai Tertanggung atau Tertanggung yang saya ajukan.

3. PERSETUJUAN dan dengan ini memahami, bahwa:

  • Proses akseptasi pertanggungan adalah sepenuhnya hak JAGADIRI sebagai penanggung dan pertanggungan mulai berlaku sesuai dengan tanggal yang dinyatakan oleh penanggung di dalam data polis yang diterbitkan oleh penanggung dan premi telah Saya bayar lunas;
  • JAGADIRI selaku penanggung dapat menggunakan dan mengungkapkan data pribadi Saya (termasuk pengkinian data saya selanjutnya) untuk diberikan kepada penyedia layanan pihak ketiga JAGADIRI, dalam rangka memberikan pelayanan yang sesuai dengan produk yang telah Saya beli dan/atau menggunakan untuk tujuan pemasaran langsung, penawaran produk atau kegiatan promosi lainnya dari JAGADIRI dan/atau untuk memberikan informasi selanjutnya mengenai produk dan pelayanan melalui saluran komunikasi yang telah Saya berikan.

Pemberian PERNYATAAN, KUASA, DAN PERSETUJUAN Saya sebagaimana tersebut di atas, tetap berlaku dan mempunyai kekuatan hukum yang sama meskipun disampaikan dalam bentuk digital dan fotokopi/salinan, dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

*) sesuai dengan data dan informasi yang diberikan saat pengajuan/permohonan asuransi.